Днепропетровская государственная медицинская академия
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
«Пластика кожи местными тканями по Цельзусу, по Шимановскому, по Лимбергу»
Выполнила: студентка 3-го курса
1б группы, 3 десяток
Осаенко Н.М.
Проверила: проф. Топка Э.Г.
г. Днепропетровск
1. Кожная пластика. Хирургическая классификация способов кожной пластики
2. Метод местной кожной пластики
Заключение
Список использованной литературы
1. Кожная пластика. Хирургическая классификация способов кожной пластики
Кожная пластика - хирургическая операция, заключающаяся в воссоздании участка кожного покрова человека. Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова - ожоговой травмы, трофических язв, пролежней и свищей, как одномоментная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухолей и татуировок.
Хирургическая классификация способов кожной пластики
1. Несвободная кожная пластика (кожная пластика на питающей ножке)
a) Местными тканями
· Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута
· Нанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху)
· С перемещением кожных лоскутов
· По Ю.К. Шимановскому (встречные прямоугольники)
· По А.А. Лимбергу (встречными треугольниками)
· Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская» пластика по Сушрута - пластика носа при помощи кожи лба)
· Избыток кожи создают при помощи дермотензии (кожу вытягивают держалками или надувными подкладными экспандерами).
б) Отдаленная - с перемещением лоскута
· Прямая пересадка лоскута («итальянская» пластика - К. Тальякоцци - взятие лоскута с плеча для пластики носа), мостовидный лоскут
· Мигрирующий кожный лоскут
Плоский - стебельчатый по В.П. Филатову
· Одномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозах
в) Сочетание различных способов
Позволяет более эффективно проводить пластику деффекта в сложных случаях.
2. Свободная кожная пластика
а) Полнослойным лоскутом.
· По В.К. Красовитову. Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не позднее 4-6 часов после травмы. Лоскут моют с мылом, края его освежают. Подкожную клетчатку иссекают. Эпидермис обрабатывают йодом.
· Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частей
· Трансплантация кожи с пластикой донорской поверхности по Б.В. Парину - А.К. Тычинкиной
· Способ пластики перфорированным полнослойным лоскутом с послабляющими разрезами по краям по Ю.Ю. Джанелидзе
б) Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)
· Цельным лоскутом
· Лоскутом-ситом, лоскутом-сеткой
· Марочным способом по Ж. Ревердену - С.М. Янович-Чайнскому
2. Метод местной кожной пластики
Метод основан на эластических свойствах кожи и подвижности ее за счет подкожно-жирового слоя. Мобильность кожи особенно увеличивается при отсепаровывании ее с краев.
Метод местной кожной пластики позволяет закрыть небольшие дефекты кожи путем отслойки и сближения краев раны. Мобилизированные края раны могут быть сшиты через всю толщу без натяжения. При этом благодаря более совершенному сопоставлению слоев краев раны и удается избежать образования втянутого рубца. При резком натяжении кожи наносят дополнительные разрезы, параллельные ране.
Цельзус предложил делать послабляющие разрезы, что значительно увеличивает подвижность краев кожи и дает возможность закрывать обширные дефекты ее.
Методика местной пластики тщательно разработана Шимановским, который приводит схемы для закрытия различной формы дефектов кожи. Эти методы тщательно разработаны рядом старых хирургов: Брунсом, Диффенбахом, Лангенбеком и др.
Изучение указанных схем и способов пластики так же необходимо, как грамматика при изучении языка.
Ниже приводятся 24 правила закрытия дефектов, схематизированных и распределенных по группам; в основу такого деления положена форма дефекта.
Первая группа схем объединяет способы закрытия треугольных дефектов (здесь предлагается 8 схем); вторая группа - по закрытию прямоугольных дефектов (5 схем); третья группа - способы закрытия дефектов эллиптической формы (6 схем); четвертая группа - способы пластики по закрытию дефектов круглой формы (5 схем).
При чтении схем необходимо руководствоваться условными обозначениями: черный цвет обозначает формы дефектов тканей, которые необходимо закрыть; пунктир - направление разреза тканей; участки заштрихованные - отсутствие кожного покрова; со стрелкой - отсепарованную кожу.
Треугольные дефекты могут закрываться с мобилизацией одной стороны края раны (рис. 9, схема 1), двух сторон (схема 2) путем проведения прямых или дугообразных разрезов (схемы 3, 5). Схема 4 показывает закрытие дефекта с образованием треугольных лоскутов.
На схеме 6 приводится предложение Диффенбаха о проведении надрезов кожи по бокам от дефектов, причем образуются две непокрытые раневые поверхности на месте боковых разрезов.
На схеме 8 представлен способ Бурова, очень не экономный в отношении сохранения кожи. Для закрытия треугольного дефекта необходимо иссечь почти такой же участок кожи, противоположно расположенный, чтобы образовать два тупоугольные лоскута, при стягивании которых закрывается первоначальный и вновь образованный дефект. Схема 7 показывает закрытие дефекта при простом стягивании краев раны.
Рисунки 8-10 показывают схемы пластики для закрытия прямоугольных дефектов.
Закрытие прямоугольных дефектов по схеме 9 (рис. 10) проводится простым стягиванием краев раны, по схеме 10 - образованием четырехугольного лоскута с одной из сторон; при длинном четырехугольном дефекте это можно проделать с двух сторон по тому же принципу, тогда кожа натягивается свободнее. Длинный четырехугольный дефект можно превратить в щелевидный после иссечения двух треугольных кожных лоскутов на концах и зашивать его как прямой разрез по схеме 12. Схема, 13 показывает способ закрытия с иссечением дополнительных треугольных лоскутов.
На схеме 11 изображается способ закрытия большего четырехугольника, который разбивается на четыре части и по частям закрывается с образованием небольших лоскутов. Противолежащие лоскуты стягиваются и прикрывают дефект.
Закрытие эллиптоидных дефектов является наиболее простым и удобным. Их можно закрывать простой мобилизацией краев раны с последующим наложением линейного шва или дополнительными разрезами с боков (схемы 16, 17). Можно закрыть их путем образования дополнительных разрезов угловых лоскутов (схема 17) или серповидных (схема 14, 15).
Можно превратить фигуру эллипса в ромб (схема 18) при иссечении кожных треугольников и зашить рану линейным разрезом.
Закрытие овальных и круглых дефектов является более сложным, чем предыдущие. Рисунок 12 показывает, что такие дефекты для закрытия из круглых превращаются в ромбовидные, четыреугольные, треугольные с тем, чтобы их потом можно было легче закрыть по типу выше описанных форм. Превращение круга в треугольник, ромб или четырехугольник производится за счет дополнительного иссечения небольших участков кожи, как показано на схемах 20, 21, 22.
В некоторых случаях круглые формы дефектов закрываются при своеобразно выкроенных лоскутах кожи, как показано на схемах 23, 24 (рис. 12).
Шимановский еще в 1865 году писал, что эти схемы должны быть «чем-то в роде таблицы умножения, при помощи которых хирург уже легко может вычислить все новые случаи, задаваемые ему практикой».
Действительно это так и есть: большинство предложенных новых модификаций, способов является производным приведенных схем. Но наряду с приведенными способами и схемами операций имеются еще предложения, которые построены на других принципах и основах пластики. К таким можно отнести метод пластики встречными треугольниками, метод погружных кожно-толстых лоскутов и т.д.
При пластических операциях нередко приходится прибегать к разрезам под острым углом, к пластике встречными треугольными лоскутами.
Этот прием очень удобен, прост и позволяет удлинять или укорачивать тот или иной участок кожи, можно делать перемещения ее без получения раневой поверхности, которая обычно остается после производства ослабляющих разрезов, которые предложил применять Цельзус.
Образование треугольных лоскутов или, вернее, клиновидных лоскутов, позволяющих проводить указанные изменения при их перемещениях в коже, в дальнейшем вошли в практику пластических операций.
Лексер (1931) предложил встречные треугольники для перемещения угла глаза. В 1935 г. Проскуряковым был предложен способ пластики с перемещением клиновидных лоскутов при атрезиях носовых ходов, эту же методику с успехом применяли для перемещения кожной части перегородки носа и крыла его.
Лимберг А.А. в эту методику вкладывает совершенно иное толкование и смысл; он широко использует ее при устранении рубцовых натяжений путем удлинения их. Для этого им разработаны соответствующие схемы выкраивания треугольников, симметрично и несимметрично расположенных. В первом случае образуются два равномерных треугольных лоскута, во втором случае один треугольник с меньшим углом у вершины и большей подвижностью, а треугольный лоскут с более тупым углом и широким основанием обычно бывает с меньшей подвижностью.
Использование треугольных лоскутов в пластической хирургии не является чем-то новым. Это старый метод, применяемый еще до времен Шимановского (1865 г.), который еще в то время умело систематизировал вое приемы раскраивания кожных покровов для закрытия различных дефектов человеческого тела.
Проф. Лимберг давно занимается вопросами теории местнопластических операций, положив в основу этой задачи - изучение способов пластики встречными треугольными лоскутами. В 1946 г. вышла в свет его книга «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела», где автор подходит с точки зрения математического анализа любого дефекта поверхности кожи, приравнивая его к какой-либо геометрической фигуре: ромбу, треугольнику, квадрату и т. д. Исходя из этого и проводится планирование каждой пластической операции в аспекте математического расчета.
Не вдаваясь в теоретические рассуждения нужно или не нужно применять сложные алгебраические и геометрические вычисления при пластических операциях, можно отметить одно, что метод клиновидных лоскутов заслуживает внимания, чтобы на нем останавливаться. Его называют встречным методом треугольных лоскутов, «пластикой Z-образным разрезом» или «N-образным разрезом». Этот метод называется и был описан как способ перемещения клиновидных лоскутов, т. к. этот лоскут по форме больше похож на клин и при пересадке он вклинивается в разрез. При пользовании этим методом необходимо всегда помнить о ряде моментов: о полноценности тканей, из которых выкраиваются клиновидные лоскуты, о их васкуляризации, толщине, растяжении и ряде других факторов.
Все это является залогом успеха операции, где применяется этот способ.
Широкое распространение получила настоящая методика в хирургии для устранения стойких обширных перепончатых рубцов, после ожогов тела. Подобные рубцы часто служат причиной притягивания и контрактур конечностей, пальцев, шеи, в челюстно-лицевой практике подобные рубцы приводят к контрактурам челюстей и расстройству жевания. При использовании метода встречных клиновидных лоскутов, длина стягивающих рубцов обычно увеличивается, что видно из схемы, заимствованной из книги Лимберта (рис. 14).
Лоскутная пластика в пластической лор-хирургии применяется довольно широко и большей частью в тех случаях, где выше описанные методы пластики являются мало пригодными или же где требуется сосредоточить в области дефекта довольно большое количество материала, чтобы можно было восполнить утраченные ткани.
Этот метод имеет широкое применение и в лор-хирургии, мы им пользуемся около двух десятков лет. Эта методика нами применяется при устранении атрезии носовых ходов, мной разработана специальная операция, применяем клиновидные лоскуты в отопластике при притянутых рубцами ушных раковинах, при расправлении складок уха, при ларингопластике для устранения мембран гортани, однажды пришлось применить этот способ на пищеводе в верхнем отделе для устранения стриктуры пищевода после ожога.
В ринопластике клиновидными лоскутами пользуются для коррекции перегородки носа крыльев, особенно при присасывающихся крыльях, и в ряде других операций.
Заключение
Преимуществом пластики перемещением краевых лоскутов является то, что дефекты закрывают полнослойно кожей, имеющий одинаковый внешний вид.
Недостатки этих способов пластики состоят в образовании рубцов в окружности бывшего дефекта, а также в невозможности получить удвоенный лоскут при необходимости формирования, например, крыльев носа.
Список использованной литературы
1. Восстановительные операции носа, горла, уха под ред. Проскуряева, 1947.
2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия под ред. Кованова, 1985.
3. Интернет: http://plastiksurgery.ru/metod-mestnoj-kozhnoj-plastiki
4. Интернет: http://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/142349
5. «Общая хирургия» под ред. Гостищева, 1993 г.
ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
Пластика местными тканями представляет собой использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта.
Преимущества пластики местными тканями:
1. Используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре;
2. Используемые ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;
3. В зависимости от глубины поражения возможно включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное восполнение утраченных тканей;
4. Возможно восстановление дефекта в один этап операции.
Недостатки - образование новых рубцов вокруг имеющегося дефекта.
Показания для местно-пластических операций - устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.
Местно-пластические операции можно разделить на четыре вида:
1. Закрытие дефекта за счет простого сближения его отсепарованных краев (иссечение рубца, закрытие дефекта веретенообразной или ромбовидной формы).
2. Закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных путем применения дополнительных или послабляющих разрезов (закрытие дефекта треугольной, ромбовидной, круглой или прямоугольной формы).
3. Закрытие дефекта лоскутами на ножке.
4. Закрытие дефекта за счет взаимно перемещенных (встречных) треугольныхлоскутов по А.А.Лимбергу.
Все местно-пластические операции можно расчленить на ряд составных частей, которые А.А.Лимберг назвал простыми приемами пластики. Они разнотипны и при применении в различных соотношениях составляют законченную местно-пластическую операцию.
К простым приемам пластики относятся:
· сближение или разведение краев раныс закрыванием или раскрыванием углов;
· параллельное разведение или сближение краев раны;
· боковоеперемещение (скольжение) краев раны;
Впервые обобщил опыт хирургов-предшественников в 1865 году Ю. К. Шимановский в монографии «Операции на поверхности человеческого тела». Он установил основные подходы в пластической хирургии, систематизировал все ее методы, представив их в виде схем простых геометрических фигур (круг, прямоугольник, эллипс, треугольник) и разработал схемы закрытия таких дефектов.
ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ
А. А. Лимберг в монографии «Математические обоснования пластики на поверхности человеческого тела», изданной в 1946 году, привел математические расчеты перемещения треугольных лоскутов, а такжевыдвинул положение, что планировать пластические операции необходимо на основе перемещения как бы условно жестких поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению.
Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде Z - образной фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры.
В зоне перемещения происходят следующие изменения:
1.В направлении срединного разреза происходит прирост длины, на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. Это связано с тем, что меняется расположение диагоналей (т. е. на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали. Таким образом, чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.
Для достижения удлинения срединный разрез обязательно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, потому что при разрезе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры.
2. При закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования.
3. Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный, одинаковый прирост в обе стороны по концам срединного разреза. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины - большая у основания меньшего угла.
А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициентов продольного удлинения фигуры, в том числе:
· отношение длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры;
· таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах несимметричных фигур;
· процент прироста в зависимости от величины срединного разреза.
Углы 30° дают прирост длины 25%;
45°— 50%;
60°° — 75%;
75° — 100%.
При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:
1. Существование трех групп фигур:
· малоэффективных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения;
· наиболее эффективных (углы 45—90°);
· малоэффективных, слабо подвижных, дающих главным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°).
2. Небольшие «стоящие» и «лежащие» конусы поглощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не поглощаются;
3. Необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фигур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканями невозможна;
4. Предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной срединного разреза и находятся в соотношении 3:1;
5. Если у симметричных фигур продольное удлинение будет одинаковым, то у несимметричных фигур основное удлинение происходит у вершины большего угла, а убыль ширины — у основания меньшего угла. В связи с этим необходимо правильное расположение фигур;
6. Величина прироста продольного удлинения зависит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.
Для пластики могут быть использованы сочетанные фигуры. Показаниями к применению сочетанных фигур являются:
1. Случаи, когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей. Поэтому образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в общем равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. При этом, следовательно, суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);
2. Если нельзя взять большую длину срединного разреза, т. е. мала длина органа, то фигуры сочетаются так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.
Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы.
Использование метода Лимберга.
1. Пластика укороченной уздечки губы и языка . Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов они взаимно перемещаются и фиксируются швами.
2. Устранение рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами.
3. Устранение выворота века.
4. Изменение расположения углов рта.
5. Пластика слюнных и других свищей на лице.
Наиболее типичным осложнением при Z -пластике (встречными треугольниками) на рубцово-измененной коже является краевой некроз вершины лоскутов, задерживающий заживление раны и несколько снижающий косметический эффект операции.
ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ
Показания к применению лоскутов:
· недостаток тканей вокруг дефекта,
· создание контуров поврежденных областей,
· создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки),
· значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей.
Лоскут может состоять из кожи, жира, фасций, мышц, хряща, кости. Используются также составные кожно - фасциальные и кожно-мышечные лоскуты.
Классификация лоскутов.
1. Ножка лоскута: кожная (одна или две) или без кожи (сосудистая, подкожные ткани, фасциальная, мышечная).
2. Кровоснабжение лоскута: аксиальное и свободно ориентированное.
3. Специальная подготовка лоскутов: подсечение, тканевое растяжение.
4. Предназначение лоскутов: местные и отдаленные (на ножке или свободные).
5. Формирование лоскутов: ротационные, транспозиционные, специальные (двухлопастные и ромбовидные).
6.По способу применения: одномоментные и двухмоментные.
Одномоментные лоскуты применяют сразу же после их образования. Двухмоментные лоскуты заранее заготавливают на отдаленных от дефекта местах и применяют после их созревания.
Правила формирования лоскутов:
· Соотношение его длины и шириныдолжно быть не менее 3:1.
· Формирование лоскута необходимопроводить в одном слое тканей, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости.
· Лоскутне должен быть тонким.
· Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта.
· При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день.
· Лоскут должен иметь ровныекрая, утолщениев областиоснования.
· Исключение травмирования тканей при перемещении лоскута.
· Необходимость соблюдения эстетических требований при формированиирубцов на месте забора лоскута.
Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой, через которые осуществляется его кровоснабжение.
Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей:
· непосредственно прилежащихк дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Васильеву, Рауэру, Михельсону и Франкенбергу),
· с отдаленных участков поверхности тела (по Тальякони, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой).
Близлежащие ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, иннервацию, в них функционируют потовые и сальные железы. Эти операции непродолжительны и дают лучший функциональный и эстетический эффект.
Лоскут на одной питающей ножке применяется при индийском методе ринопластики (используется лоскут на ножке со лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого отдела носа (лоскут из губно-щечной складки).
Кожно-жировые лоскуты на одной ножке часто формируют в области носогубной борозды — для устранения дефекта верхней или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбородочной областей, шеи используют для замещения дефектов губ, щек, в том числе при двухэтапной пластике в случае сквозных дефектов. С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лобной области, устраняют дефекты век.
Лоскут на двух питающих ножках . Эти лоскуты часто называют мостовидными.
Наиболее распространено применение лоскута по А. Г. Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) — для устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней губ используют забральный лоскут по Лексеру: выкраивают лоскут из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и перекидывают его в виде забрала на дефект губы.
Свободно ориентированные лоскуты выкроены без учета кровоснабжения лоскута.
Лоскуты с аксиальным кровоснабжением (артериализированные лоскуты) — это лоскуты на одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд.
Такой лоскут может вообще не иметь кожи у основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосудистой ножке).
В состав артериализированных лоскутов на лице включаются следующие артерии:
· угловая артерия - лоскут из губно-щечной складки,
· поверхностная височная артерия - лоскут из височной области,
· затылочная артерия - лоскут из затылочной области,
· лобная артерия или ветвь надглазничной артерии - лобный лоскут для пластики носа,
· анастомозы наружной челюстной и нижнеглазничной артерий - лоскуты из носогубных складок,
· круговая артерия и вена рта - пластика губы по Абби.
Приемуществаартериализированных лоскутов:
· Возможность выкраивать узкие и длинные лоскуты (кожные лоскуты выкроенные без учета кровоснабжения,выживают при соотношении его длины к ширине 3:1).
· Сохраняется артериальное и венозное магистральное кровоснабжение.
· Сохраняются магистральная иннервация и лимфоснабжение.
· Возможность использования без поверхностного кожного слоя позволяет достигать значительной подвижности лоскута.
Примеры использования:
· устранение дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса),
· пластика бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Казаньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волосистой части головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подводится к освеженной поверхности дефекта брови через тоннель.
Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба, а также при формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек филатовского стебля.
Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу, на плече лоскут формируют в поперечном направлении, а на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, а на груди — в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.
Лоскуты могут быть перемещены в область дефекта путем скольжения, а также ротации (поворота). Перемещение лоскута путем ротации может привести к перекручиванию питающей ножки и нарушению кровоснабжения.
Для увеличения размеров лоскута может быть использована подготовка его путем увеличения объема тканей с помощью эспандера (имплантируемое под кожу устройство из биосовместимой резины, размер которого постепенно увеличивается).
В последние годы все шире используются артериализированные кожные, кожно-мышечные лоскуты со спины, шеи, подмышечной области с применением микрохирургической техники.
ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ ФИЛАТОВА
В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут).
Преимущество метода: возможность замещать дефект любой величины и локализации.
Недостаток метода: необходимость многоэтапных операций.
Показания к использованию Филатовского стебля:
· обширные несквозные дефекты мягких тканей и рубцовые деформации лица и шеи;
· сквозные дефекты лица и шеи, когда требуется восстановить не только наружный покров, но и дефект слизистой полости рта;
· тотальные и субтотальные дефекты губ, подбородка, носа, ушных раковин;
· анкилоз височно-нижнечелюстного сустава;
· большие дефекты неба;
· дефекты пищевода в шейном отделе;
· дефекты в результате отрыва подбородка.
По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, трехлопастные — Т-образные, четырехлопастные (фигурные).
Различают три вида филатовского стебля:
1. Обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки).
2. Ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу
переносится на предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту.
3.Острый стебель, когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой поверхности в области дефекта.
При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состояние больного (провести общеклиническое обследование), конкретный план оперативной методики, различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов).
Все операции, производящиеся при пластике филатовским стеблем, могут быть разделены на 3 группы:
1. Подготовительные - операции образования стебля и все этапы перемещения его к дефекту.
2. Замещающие операции. Проводятся после того, как стебель уже приживлен к краю дефекта и хорошо кровоснабжается.
3. Корригирующие. Проводятся для достижения косметического результата. Могут быть отсрочены на несколько месяцев.
1. Подготовительные операции.
Выбор места для образования стебля .
Требования к зоне выкраивания стебля:
· отсутствие рубцов в месте образования стебля;
· запас тканей, когда подвижную кожу можно захватить в складку;
· рубцовые изменения после взятия стебля не должны вызывать значительных функциональных и эстетических нарушений.
Наиболее оптимальными местами формирования стебля является внутренняя поверхность плеча, переднебоковая поверхность грудной клетки и живота.
Формирование филатовского стебля.
Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 33—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Микростебли используют для фиксации эктопротезов.
При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1.
Выкраивать стебель надо так, чтобы он располагался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в косом направлении).
Линии разрезов намечают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим. Рассекают вначале только кожу двумя параллельными разрезами, затем в зависимости от запасов подкожной клетчатки разрез проходит либо ближе к будущему стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обеспечения нормального кровообращения натяжение кожи стебля должно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при увеличивающемся отеке могут наступить трофические расстройства с последующим некрозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожной жировой клетчатки возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных. Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образовываться гематомы, склонные к нагноению.
Одним из наиболее ответственных моментов операции является закрытие раны под ножками стебля. Для этого используются различные методики (Лапчинского, Лимберга, Шефтеля, Бернадского), основанные наформировании дополнительных треугольных лоскутов в области концов выкроенной ленты.
Производится сшивание краев выкроенного стебля и его защита с помощью перевязочного материала.
Тренировка сосудистой системы стебля.
Начинается при отсутствии осложнений через 10-15 дней после его формирования.
Для этого используют различные методы воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные. В результате таких воздействий улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.
Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля применяют:
1) механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных жомов, специально конструированных зажимов и аппаратов;
2)хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посредством хирургических вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание и прокол его);
3)биологические методы, в основе которых лежат различные способы воздействия на кровеносную систему стебля без механического повреждения и нарушения целостности последнего: гипотермия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение, соллюкс, ионофорез, гипербарическая оксигенация (ГБО), применение фармакологических препаратов.
Определение «созревания» стебля, готовности его к последующим этапам пластики производят различными лабораторными и функциональными методами. Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой его состояния (основные показатели — цвет и температура). Если стебель теплый и не отличается по цвету от окружающей кожи после 1,5 - 2 часов пережатия, то в нем нормальная трофика и возможно проведениепоследующих этапов пластики.
Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от его величины, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в среднем 3—4 недели.
Отсечение ножки филатовского стебля.
Первую пересадку одной из ножек филатовского стебля обычно производят через 45-85 дней после его формирования. Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее эффективным методом формирования воспринимающего ложа следует считать использование языкообразных полуовальных опрокидывающихся лоскутов, которые целесообразно подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов.
Этапов миграции стебля может быть несколько в зависимости от места выкраивания стебля и расположения дефекта. Для большего удобства и предупреждения травмирования стебля создают различные гипсовые повязки, поддерживающие руку.
Этап распластывания стебля производится после полного переноса стебля к краям дефекта и включает не только распластывание стебля, но и формирование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических областей.
Биологические данные, характеризующие жизнеспособность стебля.
1-ая стадия - реактивных изменений, длится 8-30 дней.
Жизнеспособность стебля в первые 4-5 суток обеспечивается за счет притока крови по сосудам ножек стебля. К 8 дню между сосудами ножек возникают коллатеральные связи и образуется густая атипичная сосудистая сеть. К 18 дню заканчивается формирование выраженной артериальной сети, обеспечивающей питание всего стебля.
2 стадия - компенсации кровообращения, длится с 30-го дня до 8-10 месяцев.
В этот период значительно улучшается кровоснабжение стебля благодаря наличию «старых» сосудов и новой атипической сети.
3 стадия - ограничения кровоснабжения стебля.
Увеличивается разность температур между отдельными участками стебля, что связано с явлениями рубцевания, где температура снижается. В области медиального конца стебля разность температур выражена меньше, чем в области дистального (на руке). Поэтому медиальный отдел обладает более выраженными компенсаторными возможностями.
Восстановление чувствительности пересаженного стебля происходит через 1-1,5 месяца от периферии стебля к центру в следующей последовательности: болевая, тактильная, температурная. Потовые железы начинают функционировать через 1-1,5 года.
Этапы ринопластики по Ф. М. Хитрову.
1. Формируют круглый стебель в области нижних отделов наружной поверхности грудной клетки с переходом на переднюю поверхность живота из кожной ленты размером 10х24 см.
2. Через 3—4 недели после первого этапа мигрируют стебель. Миграцию дистального конца стебля осуществляют в область первого межпястного промежутка кисти или в область нижнего метафиза предплечья под отслаиваемый языкообразный лоскут.
3. Спустя 3 недели после выполнения второго этапа при условии гладкого приживления и проведенной тренировки стебля подшивают конец Филатовского стебля в области корня носа.
4. Питающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й день после предыдущего этапа и стебель приподнимают кверху. Иссекают рубцы на задней поверхности стебля и по линии приживления его к краям кожи в области корня носа. Стебель распластывают в полосу кожи. После иссечения этой клетчатки раневая поверхность распластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с множественными кровоточащими точками и ясно видимыми на глаз извитыми сосудами. Эту полосу кожи перегибают поперек на уровне расположения крыльев и кончика носа.
5. Сгибают продольно края дублированной площадки, придавая ей аркообразную форму. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перегородку носа, из передней поверхности формируют форму носа.
6. По краям кожи дефекта носа и на верхней губе производят разрезы по линиям расположения оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Затем производят подшиваниесформированного носа.
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ
Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей.
· Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей человека;
· Изотрансплантация - пересадка тканей от генетически идентичного человека (близнецы);
· Аллотрансплантация - пересадка тканей от другого индивидуума;
· Ксенотрансплантация - пересадка тканей животного человеку;
· Эксплантация - вживление искусственных материалов (металлических, биоматериалов);
· Аллостатическая трансплантация — пересадка нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани.
Аутопластический метод является лучшим по способности приживления. Используется пересадка кожи, кости, хрящей мышц, нервов.
Ограниченное применение метода связано с тем, что запасы пластического материала при аутопластике невелики, а также наносится дополнительная травма при взятии ткани с донорского участка.
Успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении (однояйцевые близнецы).
Аллогенная пластика очень часто заканчивается неудачей, так как несмотря на многие способы снижения антигенной активности чужеродных тканей не решена проблема белковой несовместимости тканей. Используются ткани, взятые у донора: кожа, хрящ, зубы, сухожилия, плацента, брефокость (материал, получаемый при абортах), трупная кость. Наилучшим материаломдля данного вида пластики является хрящ, который как бессосудистая ткань лишен антигенных свойств.
Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет. Она применяется в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект. При артропластике при анкилозах может быть использована белочная оболочки яичка быка, склера и роговица животных.
Большое распространение получила эксплантация — использование неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов. Используются имплантаты из тефлона, поролона, полиамидной нити, силиконового каучука. Чаще всего применяется эксплантация (имплантация) корней зубов.
Пересадка хряща применяется в целях контурной или опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица.
Преимущества использования хряща:
· легко обрабатывается ножом,
· является бессосудистой тканью, питающейся путем диффузии тканевых соков,
· слабая активность обменных процессов в хряще,
· устойчивость к инфекции.
Как правило, используют реберный хрящ из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает маловыраженным антигенными свойствами и поэтому редко рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще. Хрящ может быть измельчен и введен в область дефекта из шприца.
Костная пластика. Чаще производят костную пластику нижней челюсти.
В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.
При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.
Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес.
Этапы аутопластики.
1. Формирование воспринимающего ложа. Для этого производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта.
2. Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо расщепленный (облегченный) участок.
3. Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского.
4. Иммобилизация. Она достигается различными способами — как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич).
После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. Через 13 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается.
При аутопластике челюстей имеются следующие недостатки:
1. Не всегда удается получить массивный трансплантат;
2. Трудно смоделировать трансплантат нужной формы;
3. Дополнительная травма больному.
В качестве материала для аллопластики применяют:
· лиофилизированные трансплантаты. При этом нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замораживается до —70°С ивысушивается в вакууме при температуре —20°С. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время;
· консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость;
· брефокость - материал, полученный от абортов;
· ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим, взятые у трупов. Используются также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав.
Недостатки аллопластики:
· развитие воспалительных процессов;
· образование ложного сустава;
· рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости.
Поэтому чаще используется аутопластика или эксплантация.
Свободная пересадка фасции выполняется как составная часть операции при параличах мимической мускулатуры (миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиартрозах лица.
Свободная пересадка слизистой оболочки применяется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.
Свободная пересадка жировой ткани для контурной пластики применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.
Свободная пересадка нервов применяется при параличах мимической мускулатуры.
Свободная пересадка комбинированных трансплантатов . Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика дефекта носа частью ушной раковины.
В последние годы в восстановительную хирургию внедрены методы пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Keen). Для контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей.
Пластика местными тканями выполняется за счет смещения кожи, окружающей дефект. Сближение краев раны происходит без натяжения. Учитываются линии расслабления кожи, соответствующие ходу кожных складок.
В основах пластической хирургии используются различные типы приемов. Врач проводит расслабляющие или дополнительно продолженные разрезы, делает отслойку раны по краю дефекта с целью ослабления натяжения кожных покровов.
Вне зависимости от разновидности используемой местной пластики, врач придерживается таких правил:
- экономное иссечение поврежденных краев раны;
- одновременное иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки одним разрезом;
- оба слоя обязательно включаются в лоскут перемещенной ткани;
- накладывание швов без натяжения;
- учет линий расслаблений кожи (по ходу кожных складок);
- выполнение остановки кровотечений.
Пластика встречными треугольниками (Z-пластика) - метод, предложенный Лимбергом. Часто его называют по автору. В ходе операции врач выполняет взаимное перемещение смежных треугольных лоскутов, которые состоят из кожи и подкожной клетчатки. Они могут быть симметричными (иметь одинаковые углы) или несимметричными. После перемещения наблюдается прирост тканей в направлении среднего разреза. Несимметричные встречные треугольники используются, чтобы устранить смещение естественных отверстий на лице.
V-Y пластика - метод увеличения губ. Используется в реконструктивной хирургии для перераспределения тканей при необходимости скрыть небольшой дефект (например, рубец). Методика VY также увеличивает высоту красного участка губы за счет выворота её наружу. Разрез выполняется в виде сдвоенной буквы V. Поэтому объем удается придать даже тонким губам с акцентом на среднюю часть. Разрезов может быть несколько. Тогда можно увеличить губу по всей её длине. Швы остаются скрытыми на внутренней поверхности губы, поэтому не заметны, в том числе при разговоре.
S-пластика получила своё название не из-за формы разреза, а от английского «Short Scar», что переводится как «короткий рубец». Другое название процедуры: короткорубцовый фейслифтинг. В ходе процедуры проводится иссечение излишков кожи. Мелкие рубцы расположены позади козелка уха. Они незаметны окружающим. Подтягиваются в ходе операции не только поверхностные, но и глубинные структуры, поэтому достигается значительный эффект омоложения.
Преимущества данного вида пластики:
- нет эффекта натянутости кожи;
- незаметные рубцы помогают скрыть факт операции;
- малая инвазивность.
W-пластика используется для переориентации рубцов длиной более 2 см, прямых, расположенных перпендикулярно к естественным линиям и складкам. Они могут негативно сказываться на функциональности различных органов и неэстетично выглядят. Чаще всего зоной воздействия становится лоб, нижняя челюсть, щеки. Выполняется разрез в виде буквы W со сторонами от 3 до 5 мм, углами около 30 градусов. Исходный рубец полностью иссекается. W-образная пластика не проводится на участках кожи с низкой эластичностью, потому что это затрудняет сопоставление краев раны.
Все перечисленные выше лоскуты и многие другие Вы сможете отработать под контролем опытного инструктора на практическом курсе “
К пластике местными тканями относятся все операции, при которых используется окружающая тот или иной дефект кожа.
Простейшей из указанных операций является сближение краев раны после отслойки их. Такое вмешательство бывает необходимо после удаления небольших образований с покрывающей их кожей (ангиомы, пигментные пятна, рубцы и др.). Отслойка, как правило, производится параллельно плоскости кожи в подкожножировом слое. Чем шире произведена отслойка, тем подвижнее становится кожа. При невозможности достаточной мобилизации краев кожной раны с целью их сближения путем отслойки можно прибегнуть к расслабляющим разрезам. Последние следует всегда делать параллельно краям дефекта. По длине разрезы могут быть различны. Чем чаще и длинее они сделаны, тем больше растянется кожа (рис. 10).
Однако следует указать, что на лице к такому приему прибегать приходится редко, ибо остающиеся следы от насечек и разрезов значительно снижают косметический эффект. Кроме того, сильное растяжение лоскута грозит его жизнеспособности.
При более или менее значительных дефектах кожи можно использовать другой метод закрытия дефекта, а именно перемещение и скольжение лоскута на широкой ножке кожи, окружающей дефект. Основоположником этого метода по праву считается Ю. К. Шимановский, который в своей замечательной книге «Операции на поверхности человеческого тела» (1869) систематизировал все операции с перемещением кожных лоскутов, расположив их в зависимости от формы дефекта. Труд Ю. К. Шимановского и до настоящего времени не потерял своей ценности как руководство для хирургов, занимающихся восстановительными операциями.
Каждый дефект кожи в зависимости от формы его можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольник, четырехугольник, овал) или как более сложную, состоящую из нескольких простейших, которые выявляются после сглаживания небольших выступов и неровностей краев дефекта.
Исходя из этого, Ю. К. Шимановский разработал и предложил схему закрытия кожных дефектов в зависимости от их формы. При четырехугольной форме дефекта разрезы делают на продолжении двух противоположных сторон четырехугольника. После отпрепаровки лоскутов их сдвигают навстречу друг другу. При треугольных дефектах кожи проводятся дугообразные разрезы в сторону вершины треугольника от двух смежных углов его. Кожные лоскуты, ограниченные линиями разреза и краев дефекта, отсепаровывают, сдвигают к средней линии и сшивают.
Дефекты овальной формы могут быть устранены стягиванием краев кожи после отпрепаровки или после добавочных дугообразных разрезов но сторонам дефекта.
Круглый дефект можно закрыть двумя серповидными лоскутами или превратить его в четырехугольный и закрыть соответствующим образом.
Дефекты, имеющие более сложную форму, должны быть разбиты на простейшие фигуры, а каждая из простых может закрываться указанными способами.
В книге Ю. К. Шимановского имеется много схематических таблиц, на которых изображены всевозможные дефекты кожи и методы их устранения. Мы приводим рисунки наиболее часто встречающихся фигур дефекта, взятые из книги Ю. К. Шимановского (рис. 11а, 11б).
Как Ю. К. Шимановский, так впоследствии Омбредан (Ombredan), Иозеф и др. нередко прибегали к перестановке лоскутов кожи треугольной формы. Однако цель этого перемещения заключалась в замене одного лоскута другим вместе с находящейся на нем частью органа (Иозеф, рис. 12).
Например, Иозеф перемещал лоскут вместе с углом рта, с целью поставить его выше или ниже. Также поступал Дэвис для перемещения наружного угла глаза.
А. А. Лимберг впервые доказал, что методом перестановки встречных лоскутов можно не только заместить один участок кожи другим, но и значительно увеличить расстояние между двумя органами, смещенными рубцами. Размеры расстояния, на которое образованные лоскуты могут перемещаться, зависят от величины угла, под которым выкраиваются треугольные лоскуты.
Метод перестановки встречных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу дает возможность использовать как пластический материал рубцовую кожу и также закрывать дефекты кожи. Он одинаково успешно применяется на лице, шее и других местах тела.
Принцип пластики встречными треугольными лоскутами состоит в том, что между двумя точками, стягивающими тот или иной участок кожи, делается первый разрез, который обычно проводится по ходу рубцового тяжа или по гребню складки. От обоих концов этого разреза в противоположных направлениях делают еще два разреза под тем или иным углом к первому (рис. 13).
Величина угла, под которым делаются эти разрезы, зависит от того, насколько нужно сместить лоскуты или насколько необходимо увеличить расстояние между двумя стягивающими точками. Боковые разрезы должны быть немного короче основного (среднего) разреза, так как рубцовая ткань несколько сокращается. При этом следует учесть, что чем больше будет угол, под которым сделаны боковые разрезы, тем значительнее перемещение тканей, т. е. тем больше увеличится расстояние между двумя стягивающими точками. Разумеется, до перестановки лоскуты должны быть отпрепарованы на всем их протяжении.
А. А. Лимберг указывает, что наиболее часто находят применение лоскуты, выкроенные под углом от 60 до 80°. Лоскуты с углами 90° и больше настолько мало подвижны, что практического значения иметь не могут. Наоборот лоскуты, выкроенные под углом от 30 до 60°, легко перемещаются, но дают настолько незначительные прибавления, что они также малоэффективны.
Автор указывает, что пластика встречными треугольными лоскутами может быть проведена двумя способами: с помощью симметричных и с помощью несимметричных лоскутов, т. е. лоскутов, выкроенных под разными углами к основной линии разреза (рис. 14).
При несимметричных треугольных лоскутах треугольник с более тупым углом выкраивается на менее подвижном участке кожи, а с более острым - на подвижной коже. При таких лоскутах свободнее перемещается та сторона, на которой угол бокового разреза меньше.
Зная углы, под которыми сделаны боковые разрезы, и длину последних, можно приблизительно вычислить прирост длины.
А. А. Лимберг указывает, что при несимметричных фигурах удлинение бывает значительнее на стороне большего угла. Он указывает примерные соотношения прироста длины при разных углах (см. таблицу).
Способ перестановки встречных треугольных лоскутов с большим успехом применяется при перепончатых складках кожи у внутреннего края век (эпикантус), неправильном расположении угла рта (рис. 15), бровей, Рубцовых тяжах слизистой оболочки полости рта, обширных рубцах шеи, расположенных между нижней челюстью и ключицами, и при контрактурах других органов (пальцев, колена и др.).
При длинных рубцах (шея, подмышечная впадина) можно образовать несколько встречных треугольных лоскутов (рис. 16).
В своей книге «Математические обоснования пластики на поверхности человеческого тела» А. А. Лимберг путем математических вычислений обосновал схемы построения встречных кожных треугольников в зависимости от разнообразных форм дефектов и подробно описал методы применения этих треугольников.
2015-12-04К основным методам пластики местными тканями (кожей) относят: 1) пластика встречными треугольными лоскутами кожи (Z-пластика) 2) пластика ротационными лоскутами кожи; 3) пластика лоскутом на ножке.
Пластика встречными треугольными лоскутами кожи
Этот метод имеет также название Z-пластика, математическое обоснование его разработал А.А. Лимберг (1943-1946). Суть метода: он основан на перераспределении и частично — на растяжении и сокращении тканей при выкраивании и перемещении двух (или более) встречных треугольных лоскутов кожи, которые могут иметь различную форму. Перемещение отслаивающихся от подкожной фасции 3-угольных лоскутов кожи сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза кожи (201).
Треугольные лоскуты кожи могут быть: симметричными — с одинаковыми углами; и несимметричными — с неодинаковыми углами (202). Состоят клочья, как правило, из 2-3 слоев тканей — кожи, подкожной жировой клетчатки, реже в лоскут включают поверхностную фасцию.
В зависимости от клинических потребностей используют куски разных размеров, с разными величинами углов, разное количество пар лоскутов, симметричные и несимметричные клочья. Они имеют разную мобильность, устойчивость в послеоперационный период, дают разную величину прироста размеров. Для определения свойств лоскутов А.А. Лимберг разработал специальную таблицу, пользуясь которой можно легко планировать оперативное вмешательство (203).
Показанием к Z-пластики кожей на лице и шее необходимость: 1) перераспределения имеющейся кожи и увеличение количества (удлинение) кожи в направлении имеющегося или будущего ее сокращение рубцами по линии среднего разреза (при этом используют симметричные клочья с углами по 60 ° или 75 °, и несимметричные клочья с углами по 30 ° и 90 ° или 45 ° и 90 °); 2) встречного обмена тканей (при этом используют симметричные клочья с углами по 30 ° или 45 °); 3) замещение явных и скрытых дефектов кожи и подкожной жировой клетчатки.
С помощью этой методики осуществляют исправления положения внешнего отдела брови, исправление положения углов век и рта, создают благоприятные условия для заживления вяло гранулирующих ран, закрытие и заживления слюнных свищей, устраняют укороченные рубцы.
Для устранения линейных рубцов, которые сопровождаются сокращением тканей, можно использовать две, три и более пар симметричных и несимметричных треугольных лоскутов кожи, а также дополнительно использовать другие фигуры, в частности, прямоугольный лоскут, который состоит из двух треугольных (204).
Такая методика позволяет эффективно устранить укорочение тканей, например, после ожогов шеи и возникновения контрактуры шеи. Два лоскута с прямыми углами образуют стабильный четырехугольный прямоугольный лоскут, расположенный осью по направлению укорочение тканей.
Устранение ромбовидного дефекта кожи (пластика ромбовидным лоскутом по А.А. Лимбергом, 1943). Треугольные куски являются малоэффективными для устранения дефектов кожи четырехугольной формы, и тогда используют пластика ромбовидным лоскутом кожи.
Техника выполнения. Имеющемся дефекта кожи (после удаления опухоли, рубцов) придают форму четырехугольника, желательно ромба, у которого все стороны равны по длине и острый угол приближается к 60 °. Затем по направлению короткой диагонали ромбовидного дефекта рисуют вне ромба линию такой же длины, возвращают ее параллельно стороне ромба вниз на такую??же длину, чем формируют границы лоскута кожи, которым будут закрывать дефект. После этого выполняют местную (или общую) анестезию, удаляют изменен фрагмент кожи и поднимают лоскут кожи, который по размерам и строению соответствует имеющемуся дефекта кожи, его отсепаровывают, перемещают на участок дефекта, мобилизуют ткани по краям раны, фиксируют лоскут швами в новом положении и рану ушивают.
Пластика ротационными лоскутами по Ю.К. Шимановским (1865). Ротационный лоскут — это такой кусок, который перемещают к дефекту путем вращения (ротации) ножки лоскута одновременно лоскут скользит по раневой донорской поверхности (206).
Показания к пластике ротационными лоскутами:
— Замещение дефектов щек треугольной формы — лоскут, как правило, выкраивают перед ушной раковиной или в заушной области, при этом донорскую участок при необходимости закрывают свободным кожным трансплантатом;
— Замещение дефектов век треугольной формы;
— Замещение дефектов боковой поверхности носа треугольной формы.
