по заполнению формы № 072/у «Санаторно-курортная карта»
Санаторно-курортная карта выдается лечащим врачом при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
Санаторно-курортной карты;
Обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (п.п. 8-11) заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "N истории болезни или амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счет# по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт "Сопровождение" заполняется в случае, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени.
Пункты "Место работы, учебы" и "Занимаемая должность, профессия" заполняются со слов больного.
Пункт "Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение" заполняется на основании медицинской документации и со слов больного.
Пункт "Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований" заполняется на основании медицинских документов с обязательным указанием даты проведения исследования.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10, по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления его больным в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса долечивания - в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства).
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при поступлении" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям указанным в санаторно-курортной карте.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Пункт "Диагноз при выписке из санатория" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено лечение" указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте "Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз" указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты лечения", "Наличие обострений, потребовавших отмену процедур" и "Рекомендации по дальнейшему лечению", заполняются на основании данных, указанных в пункте "Эпикриз".
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.
─────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
^ Справка для получения путевки*
от "___"__________20 года N _______
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в
Санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
1. Выдана ____________________ ____________________ _______________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. Пол 2.1. Мужской│ │ 2.2. Женский│ │ 3. Дата │ │ │ .│ │ │ .│ │ │ │ │
└──┘ └──┘ рождения └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
(отметить нужное символом "V") число месяц год
4. Адрес_________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)
5. Идентификационный номер в системе ОМС ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┐ ┌──┐
6. Регион проживания │ │ 7. Ближайший регион │ │
└──┘ └──┘
Запол- (код см. на обороте ) (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи
няется границы субъектов)
для ┌──┬──┐ ┌──┬──┐
граж- 8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте проживания │ │ │
дан - └──┴──┘ └──┴──┘
полу- (код см. на обороте) (код см. на обороте )
лей ┌──┬──┬──┐
соци- 10. Код льготы │ │ │ │
альных └──┴──┴──┘
13. Сопровождение** │ │
(отметить символом "V" при необходимости сопровождения)
11. Документ, удостоверяющий право на
Получение набора ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Социальных услуг Номер___ Серия ____ Дата выдачи │ │ │ .│ │ │ .│ 2│ 0│ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
^ 12. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Страховой номер индивидуального лицевого счета
14. N истории болезни или амбулаторной карты __________________________________________
15. Диагноз Коды МКБ-10
┌──┬──┬──┬──┬──┐
15.1. Заболевание, для лечения которого │ │ │ │ .│ │
Направляется в санаторий └──┴──┴──┴──┴──┘
15.1.1. Связано с заболеваниями ┌──┐
Или последствиями травм спинного и │ │
Головного мозга └──┘
(отметить символом "V", если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями
Травм спинного и головного мозга)
15.2. Основное заболевание или ┌──┬──┬──┬──┬──┐
Заболевание, являющееся │ │ │ │ .│ │
Причиной инвалидности └──┴──┴──┴──┴──┘
15.3. Сопутствующие заболевания ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на
Выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
___________________________________________________________________________________________________
┌──────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────
│Общие противопоказания, исключающие направление на │ 16. Лечащий врач │____________ (подпись)
│санаторно-курортное лечение, отсутствуют │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────
┌──┐ ┌──┐
17.1. Санаторно-курортное │ │ 17.2. Амбулаторно-курортное │ │
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│18. Предпочтительное место лечения │
│ ┌──┐ │
│ │ │ │
│ └──┘ │
│ Местный санаторий _________________________________________________________________│
│ (отметить "V", если предпочтительно лечение в местном санатории) │
│ курорт(ы): ________________________________________________________________│
│ (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно│
│ (не обязательно для заполнения) лечение) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(не обязательно для заполнения) Зима│ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
└──┘ └──┘ └──┘ └──┘
───────────────────────────────────────────────────────────
(отметить символом "V" те сезоны, в которые рекомендовано
Лечение)
20. Лечащий врач ___________________ 21. Заведующий отделением ____________________________ МП
(подпись) или председатель ВК (подпись)
______________________________
* Действительна в течении# 6 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой
деятельности III степени, и к детям-инвалидам.
Для типографии! Формат А4
оборотная сторона 2
┌───────┬──────────────────────────────────────┬────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ Код │ Перечень климатов в месте проживания │ Код │ Перечень климатических факторов в месте │
│ │ │ │ проживания │
│ 1 │Влажный субтропический │ 1 │Горный │
├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤
│ 2 │Континентальный умеренных широт │ 2 │Климат полупустынь │
├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤
│ 3 │Морской │ 3 │Климат пустынь │
├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤
│ 4 │Муссонный умеренных широт │ 4 │Лесной │
├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤
│ 5 │Переходный морской-континентальный │ 5 │Лесостепной │
├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤
│ 6 │Резко континентальный умеренный │ 6 │Морской │
├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤
│ 7 │Средиземноморский │ 7 │Предгорный │
├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤
│ 8 │Субарктический │ 8 │Приморский │
├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤
│ 9 │Сухой субтропический │ 9 │Степной │
└───────┴──────────────────────────────────────┴────────┴──────────────────────────────────────────┘
Санаторно-курортная карта понадобится лицам, желающим пройти курс лечения или реабилитации в санатории, профилактории на лечебном курорте. Карта выдается в медицинском учреждении, где наблюдается пациент и имеет типовую установленную форму 072/у-04.
В данной статье предлагаем скачать бланк санаторно-курортной карты форма 072/у-04 для взрослого и ребенка.
Прежде, чем выдать пациенту санаторно-курортную карту и направление в санаторий или профилакторий, проводится сбор необходимых исследований и анализов, на основании которого оценивается состояние здоровья человека, ставится ему диагноз и назначаются рекомендуемые медицинские процедуры.
На основании сданных пациентом анализов и исследований терапевт поликлиники заполняет санаторно-курортную карту, после чего передает ее пациенту для предъявления на лечебном курорте.
Образец заполнения
Бланк санаторно-курортной карты заполняется с двух сторон. Лицевая сторона заполняется терапевтом поликлиники, который направляет пациента на лечение, оборотная сторона заполняется при возвращении из санатория или в самом санатории по окончанию курса лечения и реабилитации.
На лицевой стороне приводится общая информация о медицинском учреждении, лечащем враче и пациенте. Если человеку положена льгота, то ее код указывают в соответствующей строке.
В п.11 ставится отметка, если лицо, на которого заполняется санаторно-курортная карта, нуждается в сопровождении.
На оборотной стороне заполняются данные о состоянии здоровья человека на момент поступления в санаторий и на момент его выписки.
Проставляются коды заболеваний лица, на которого заполнена форма 072/3-04, а также код диагноза при выписке из санатория.
Заполняются данные анализов, исследований.
Указывают процедуры, которые проводились в процессе прохождения курса лечения в санатории, и пишут результат этого лечения.
Заполненный бланк санаторно-курортной карты 072/у-04 передается терапевту по месту жительства или лечащему врачу.
Для детей и взрослых бланки формы 072/у-04 отличаются.
Скачать образец карты
Санаторно-курортная карта форма 072/у-04 для взрослого образец – .
Скачать образец санаторно-курортной карты для детей – .
Санаторно-курортная карта выдается лечащим врачом при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (п.п.8-11) заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "N истории болезни или амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт "Сопровождение" заполняется в случае, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени.
Пункты "Место работы, учебы" и "Занимаемая должность, профессия" заполняются со слов больного.
Пункт "Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение" заполняется на основании медицинской документации и со слов больного.
Пункт "Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований" заполняется на основании медицинских документов с обязательным указанием даты проведения исследования.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления его больным в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса долечивания - в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства).
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при поступлении" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям, указанным в санаторно-курортной карте.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Пункт "Диагноз при выписке из санатория" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено лечение" указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте "Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз" указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты лечения", "Наличие обострений, потребовавших отмену процедур" и "Рекомендации по дальнейшему лечению" заполняются на основании данных, указанных в пункте "Эпикриз".
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.
Бланк в редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 года N 256.
Согласно приказу о направлении на санаторно-курортное лечение, врач вправе заполнять форму № 072/у-04 при наличии у пациента соответствующей путевки. Данная форма означает, что у пациента нет противопоказаний для принятия лечебных процедур средствами природного происхождения и содержит данные лабораторных, функциональных и других исследований.
Следует сказать пару слов о содержании диагнозов. Они указываются в форме в виде особого шрифта, универсального для всех стран. Это делает форму действующей для любой страны.
Кроме того, медицинская форма, дающая основание для отдыха и лечения в профильных курортных учреждениях, в обязательном порядке содержит следующую информацию:
- обследования, которые проходил больной и их результаты;
- основной диагноз;
- результаты анализов;
- сопутствующие заболевания: название и состояние.
Для того, чтобы получить санаторно-курортную карту, необходимо не позднее, чем через 10 дней после получения путевки, посетить врача и пройти назначенное им обследование. Если у пациента имеются заболевания кожи, глаз, крови и мочеполовой системы, то врач фиксирует в форме заключения соответствующих специалистов.
Срок действия выданной врачом карты составляет 2 месяца. Если вы оформляете ее на месте в санатории, то имейте в виду, что вам придется подождать несколько дней, пока ее будут оформлять. Лечение на время подготовки бумаги осуществляться не будет.
Совет. Внимательно подходите к подбору профиля санаторно-курортного учреждения. Очень часто многие не в курсе того, какой у них диагноз и при получении результатов исследований в санатории оказывается, что его профиль не подходит для лечения существующей болезни.
Порядок заполнения учетной формы № 072/у-04
Рассмотрим схематически процесс заполнения формы для отдыха и прохождения лечения. Начнем с лицевой стороны бланка :
- В левом верхнем углу обязательно вписывается Код ОГРН медицинского учреждения (он соответствует номеру на круглой печати учреждения).
- В графе № 1 указываются полные ФИО лечащего врача.
- В графе № 2 - ваши ФИО.
- В графе № 3 - ваш пол.
- В графе № 4 - дата вашего рождения.
- В графе № 5 - место жительства и контактный номер телефона.
- В графе № 6 - номер медкарты/истории болезни (состоит из 4 цифр).
- В графе № 7 - ваш идентификационный номер (если он у вас есть).
- В графе № 8 указывается код льготы, если она у вас имеется.
- В графе № 9 указывается документ, подтверждающий право получения социальной помощи.
- В графе № 10 - страховой номер.
- Пункт «сопровождение» отмечаем лишь при необходимости.
- В графе № 11 указывается место работы/учебы
- В графе № 12 - занимаемая вами должность.
Поскольку обратная сторона формы заполняется лишь врачом и исключительно медицинскими терминами, то мы не будем рассматривать ее заполнение настолько детально. Стоит отметить только тот факт, что в форме будут указаны: ваш диагноз, жалобы, данные исследований и результаты анализов, курс лечения в санаторно-курортном учреждении, а также многое другое.
Мы рассмотрели вкратце назначение формы № 072/у-04, а также предоставили краткую инструкцию по ее заполнению, которая поможет избежать ненужных ошибок при оформлении санитарно-курортной карты.
Как заполнить санаторно-курортную карту: видео
Приложение № 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. № 256
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ № 072/У-04
"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА"
Санаторно-курортная карта выдается лечащим врачом при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
Санаторно-курортной карты;
Обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (п. п. 8 - 11) заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "№ истории болезни или амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт "Сопровождение" заполняется в случае, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени.
Пункты "Место работы, учебы" и "Занимаемая должность, профессия" заполняются со слов больного.
Пункт "Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение" заполняется на основании медицинской документации и со слов больного.
Пункт "Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований" заполняется на основании медицинских документов с обязательным указанием даты проведения исследования.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления его больным в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса долечивания - в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства).
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при поступлении" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям, указанным в санаторно-курортной карте.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Пункт "Диагноз при выписке из санатория" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено лечение" указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте "Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз" указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты лечения", "Наличие обострений, потребовавших отмену процедур" и "Рекомендации по дальнейшему лечению" заполняются на основании данных, указанных в пункте "Эпикриз".
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.